Tilaa käyttäjätunnus

Käsittelemme tunnuspyyntölomakkeesi ja lähetämme tunnuksen sähköpostilla. Täytä ainakin korostetut kentät ja ilmoita myös asiakasnumero. Käyttäjätunnus myönnetään vain jos yrityksesi/yhteisösi on Mediqin asiakas (asiakasnumero Mediqissä) ja olet oikeutettu tilaamaan edustamasi yrityksen/yhteisön puolesta. Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja että minulla on oikeus tehdä tilauksia edustamani yrityksen/yhteisön puolesta.

Asiakasnumero *

Etunimi *

Sukunimi *

Tehtävä/titteli

Erikoisala *

Yrityksen virallinen nimi

Toimiala

Postiosoite *

Postinumero ja -toimipaikka *

Käyntiosoite

Puhelinnumero/matkapuhelinnumero *

E-mail *

E-mail uudelleen *